正中神经
七、正中神经
【解剖位置】
正中神经为混合神经，有感觉和运动纤维，来自颈6～胸1神经的前支。由分别发自臂丛内侧束和外侧束的内侧根和外侧根会合而成。两根夹持腋动脉，在腋动脉下段的前方或在其外侧合成正中神经主干，下行于肱动脉的外侧，继而在臂部沿肱二头肌内侧沟下行。下行途中，逐渐从外侧跨过肱动脉至其内侧。沿肱动脉内侧下行至肘窝。经肱二头肌腱后方、肱肌前面到达前臂。穿过旋前圆肌两头之间和指浅屈肌腱弓后在前臂正中下行，行于指浅、指深屈肌之间，至腕部的腕横韧带上方约5cm处，行走于皮下，此时位于桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间，并进入屈肌支持带深面的腕管，最后在掌腱膜深面分布至手掌及桡侧三个半手指的掌面皮肤及其中节和远节指背的皮肤。
正中神经的分支（参见图6-7-1）：
第1条分支起自肱骨内侧髁上方2～3cm 处，到达并支配旋前圆肌。
第2条分支起自肱骨内侧髁水平，到达并支配掌长肌、桡侧腕屈肌和指浅屈肌。
第3条分支为骨间前神经，在指浅屈肌腱弓近端发出，与骨间前血管伴行，向深部沿前臂骨间膜向下走行，支配拇长屈肌、示指和中指的深屈肌和旋前方肌。此支没有皮支发出。
第4条分支为掌侧皮神经，在近端掌横纹的近侧约3cm处发出，穿过掌腱膜，到达屈肌支持带浅面，分为外侧皮支和内侧皮支。外侧皮支分布到大鱼际皮肤，内侧皮支分部到掌心皮肤。
第5条分支常起自腕管内或腕管远端，在正中神经主干的外侧，支配鱼际肌（拇收肌除外）。
要点总结：正中神经运动支支配旋前圆肌、掌长肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、拇长屈肌、指深屈肌、旋前方肌、第1及第2蚓状肌和鱼际肌（拇收肌除外），控制前臂的旋前、屈腕和屈指，以及拇指的对掌和外展，不支配上臂的肌肉。
正中神经感觉支分布于桡侧半手掌、桡侧三个半手指掌面皮肤及其中节和远节指背的皮肤。
体表投影：①点，肱动脉起始的搏动处；②点，将肘横纹三等分，在中、内1/3交接处；③点，腕部掌长肌与桡侧腕屈肌之间。以上3点连线为正中神经的体表投影。参见图6-7-2。
图6-7-1 正中神经
图6-7-2 正中神经体表投影
【相关病症】
1.损伤发生在上臂
正中神经所支配的肌肉完全麻痹（因正中神经在肘以上无分支）。临床表现为前臂旋前、屈腕无力，拇指、示指、中指屈曲无力，拇指不能外展，不能对掌及对指，呈“祝福手”畸形（见图6-8-4C）。手指和手掌感觉麻木。
2.损伤位于前臂中1/3或下1/3时（前臂肌支发出处的远端至腕管近端）
表现为手的桡半侧感觉障碍，旋前圆肌、腕屈肌及指屈肌功能仍可保存，运动障碍仅限于拇指外展、屈曲和对掌。
3.损伤部位在腕管内
表现为拇指、示指、中指和环指桡侧半感觉异常和/或麻木，鱼际肌群萎缩，但是手掌无感觉减退。夜间手指麻木很多时候是腕管综合征的首发症状。很多患者手指麻木不适可通过改变上肢的姿势或甩手而得到一定程度的缓解。
参见图6-7-3至图6-7-5。
【相关穴位】
尺泽、鱼际、少商、商阳、二间、三间、极泉、青灵、少海、曲泽、郄门、间使、内关、大陵、劳宫、中冲、二白（内侧穴）、四缝、十宣（拇指、示指、中指）。
图6-7-3 桡神经、正中神经、尺神经手掌感觉区
图6-7-4 正中神经的手部分支
A 前臂及以上正中神经损伤
B 腕管内的正中神经损伤
图6-7-5 正中神经损伤感觉障碍区
【治疗部位】
1.神经刺激点
在上述投影任何一点均可刺中正中神经，但在以下三点更易刺中该神经：①肘窝处；②前臂中点；③掌侧腕横纹上2寸。
2.卡压点
（1）Struthers韧带：
约1%的人在肱骨内上髁近端约5cm处的肱骨内侧面有一个骨性突起结构，名为髁上棘，其中2/3有Struthers韧带，将肱骨内上髁与髁上棘连接起来，形成骨纤维管，管内穿行正中神经和肱动脉。
（2）肱二头肌腱膜：
肱二头肌腱膜覆盖肘窝，使肱二头肌间接与尺骨相连，这个腱膜紧张有可能刺激正中神经。特点是肘关节抗阻屈曲时引发症状。
（3）旋前圆肌：
正中神经在穿过旋前圆肌的两个头时，有可能受到挤压和压迫。常见于前臂反复用力旋前的人群中，因此也称为旋前圆肌综合征。特点是抗阻旋前时引发症状。
（4）指浅屈肌腱弓：
正中神经穿过指浅屈肌两个头之间的纤维腱弓，也可能受到压迫和刺激。特点是抗阻屈指时引发症状。
（5）骨间前神经易卡压部位：
在前臂前方中、上1/3交界处，骨间前神经起始部穿过旋前圆肌或指浅屈肌的纤维嵴下方，此处容易受卡压。本支神经损伤没有感觉减退区，典型症状是由于拇指和示指末节指骨屈曲无力，使患者不能用拇指和示指成O形，但不会出现麻木和麻刺感。
（6）腕管：
腕横韧带与腕骨构成骨-纤维性管道，长约2cm，宽约2.5cm。正中神经穿过时容易受卡压。屈腕或者背伸腕关节的时候可以诱发症状。
【针刺方法】
1.肘窝处
在肘窝横纹内、中1/3交接处摸到动脉的跳动，在动脉之内侧稍用力按压患者会感到酸胀，在此处垂直进针深约1.5cm，出现胀麻感，即为刺中正中神经，有时针感向前臂放散。参见图6-7-6。
2.前臂中点
在肘横纹中点与腕横纹中点的连线的中点，垂直进针2～3cm，刺中神经时针感向前臂放散。参见图6-7-6。
3.掌侧腕横纹上约5cm
掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，垂直进针2～3cm，刺中神经时针感向前臂放散。参见图6-7-6。
图6-7-6 正中神经刺激点刺法示意图
4.Struthers韧带卡压点
在内上髁近端向上约5cm处，由浅入深触诊到骨膜，查找Struthers韧带，在明显压痛处直刺1～3cm，刺中神经时麻窜感向前臂放散。参见图6-7-7。
5.肱二头肌腱膜卡压点
患者仰卧，微屈肘，掌心朝上。定位患者肘窝处的肱二头肌肌腱，触诊肱二头肌腱膜，有明显压痛处垂直针刺1～3cm，刺中神经时麻窜感向前臂放散。参见图6-7-7。
6.旋前圆肌卡压点
前臂做抗阻旋前时，在肘关节下方可以触到旋前圆肌，寻找硬结压痛点，直刺或斜刺，1～3cm，刺中神经时麻窜会向手臂远端放散。参见图6-7-7。
7.指浅屈肌腱弓卡压点
在旋前圆肌远端，由浅入深触诊，有明显压痛处可予直刺或斜刺，1～3cm，刺中神经时麻窜会向神经远端放射。参见图6-7-7。
8.骨间前神经卡压点
治疗定点约为前臂前方中、上1/3交界处。触诊硬结和压痛点，直刺或斜刺1～3cm。刺中神经时麻窜会向神经远端放射。参见图6-7-7。
9.腕管卡压点
在腕管处，用粗针沿着纵轴方向，在腕横韧带下方从近端向远端平刺1～3cm松解。不必追求异感。参见图6-7-7。
【注意事项】
勿反复、粗暴刺激，避免损伤神经。
【作者体会】
1.在正中神经卡压诊断中，可以根据检查到的肌力减退和感觉障碍来判断卡压的节段，例如，如果有旋前圆肌的肌力减弱，说明Struthers韧带以上卡压；如果仅有手的桡半侧出现感觉障碍，运动功能无影响，说明损伤部位在腕部或前臂肌支发出处的远端；如果手掌桡侧和拇指、示指、中指皮肤均有感觉异常，提示卡压点位于腕管以上；如果仅有手指皮肤感觉异常而手掌桡侧皮肤正常，提示卡压点在腕管内；大拇指指间关节和示指远端指间关节无法屈曲表明骨间前神经受到卡压。
2.旋前圆肌的卡压多见于手臂旋转过多的从业者，例如篮球运动员和一些特殊操作的工人。
3.腕管卡压时一些医生习惯用针刀松解腕管，笔者用毫针松解掌长肌、腕横韧带等有一定效果，且较为安全。
图6-7-7 正中神经卡压点刺法示意图