臂丛神经（颈段）
七、臂丛神经（颈段）
【解剖位置】
臂丛神经由颈5～8神经和第1胸神经前支的大部分纤维交织汇集而成。臂丛的主要结构起始于颈后三角（即锁骨与胸锁乳突肌下后缘之间的夹角内），在前斜角肌和中斜角肌之间穿出，继而在锁骨后方行向外下进入腋窝。进入腋窝之前，神经丛位于锁骨下动脉的后上方。在腋窝内，臂丛的三个神经束分别走行于腋动脉的内侧、外侧和后方，将该动脉的中段夹持、包围在中间。参见图5-7-1。
臂丛神经的交织汇集情况：各脊神经根出椎间孔后，先并为三干（第5、6颈神经合成上干，第7颈神经单独成中干，第8颈神经和第1胸神经合成下干），每干又分为前、后两股。上干和中干的前股组成外侧束，下干的前股单独成为内侧束。上、中、下三干的后股合并成后侧束。
臂丛的分支很多，根据其发出的部位，将其分为锁骨上分支和锁骨下分支两大类。锁骨上分支有：起自C 4 、C 5 脊神经根的肩胛背神经、起自C 5 ～C 7 脊神经根的胸长神经。锁骨下分支有：起自臂丛后束的肩胛下神经、胸背神经、腋神经、桡神经；起自臂丛内侧束的胸内侧神经、尺神经、正中神经内侧根、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经；起自臂丛外侧束的胸外侧神经、肌皮神经和正中神经的外侧根。它们分布于上肢和肩带的肌肉、关节和皮肤。参见图5-7-2。
【相关病症】
上肢和肩带的麻木、瘫痪、疼痛。
【相关穴位】
中府、云门、天鼎、扶突、缺盆、气户、极泉。
【治疗部位】
1.神经根出椎间孔处
颈5～7神经根经过同序数颈椎上方的椎间孔穿出；颈8、胸1神经根分别从第7颈椎、第1胸椎下方的椎间孔穿出。
2.前、中斜角肌之间
臂丛神经从前、中斜角肌之间穿过，斜角肌的紧张会卡压到臂丛神经。
3.锁骨上
臂丛神经穿出斜角肌间隙后，走行于锁骨下动脉的后方，从第一肋和锁骨之间向腋下走行。
4.喙突下
臂丛神经在胸小肌和肩胛下肌之间通过，此处的肌筋膜紧张挛缩会卡压臂丛神经。常用的治疗点为喙突下方胸小肌附着处。
5.腋下
在腋窝内三个神经束分别走行于腋动脉的内侧、外侧和后方。
图5-7-1 臂丛神经（颈段）
图5-7-2 臂丛神经主要分支与发出部位
【针刺方法】
1.神经根出椎间孔处
患者俯卧位，手触诊到颈5～胸1脊椎的横突后结节（颈3约平舌骨，颈4约平甲状软骨上缘，颈总动脉在此平面分叉，颈6约平环状软骨，在锁骨上约3横指。再依次寻找其他横突），针尖从颈部后方对着后结节刺入，深2～4cm，刺中横突后结节后略退针，向外侧调整针尖方向，刺向后结节外侧缘方向，刺中神经时有麻窜感。参见图5-7-3。
2.前、中斜角肌之间
患者去枕平卧，头转向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。在胸锁乳突肌后缘环状软骨水平（颈6横突稍向外下），此处一般为一个三角形凹陷，即前、中斜角肌间隙，抬头更明显，底边为肩胛舌骨肌、锁骨下动脉（在三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动，稍用力触压有局部或上肢的异感）。该间隙相当于臂丛的上、中干。入针点为前、中斜角肌间隙与环状软骨水平线的交点，左手示指和中指可固定在肌间沟处，右手持针垂直皮肤进针，若病变偏桡侧、肩峰，进针方向应偏高，若偏尺侧，进针方向应偏下，患者有电麻感出针。参见图5-7-4。
3.锁骨上针刺
患者仰卧或坐位，头略向后仰并向对侧扭转45°。在锁骨中点上方1～1.5cm处，用左手示指先仔细触摸锁骨下动脉的搏动，然后将其下压，同时触到第1肋骨表面，该部肋骨由后上向前下，其表面可能触到向腋窝走行的条索样组织（臂丛神经），同时出现上肢或局部的异感，此处即为刺入点。右手持针在此处垂直刺入，约2cm到达第一肋骨表面，若无异感应沿第一肋骨方向提插针尖探寻异感，有异感后出针。参见图5-7-5。
图5-7-3 臂丛神经之神经根出椎间孔处刺法示意图
图5-7-4 臂丛神经之前、中斜角肌之间刺法示意图
图5-7-5 臂丛神经之锁骨上刺法示意图
4.喙突下针刺
患者仰卧，上肢稍外展，在喙突内下约2cm作为进针点，此处为三角肌、胸大肌间沟，扪之有空虚感。垂直进针后，朝向腋窝方向，穿过胸大肌、胸小肌有落空感时表明针已经进入神经血管间隙，同时出现麻窜感。参见图5-7-6。
5.腋窝针刺
患者仰卧，肩胛下垫一薄枕，患肢外展90°，屈肘，手背贴床且靠近头部行军礼状，完全显露腋窝。先在腋窝触摸到动脉搏动，再沿动脉走向，取动脉搏动点最高点（腋窝顶部），左手固定腋动脉，右手持针，避开动脉垂直刺入皮肤，斜向腋窝方向，缓慢进针，进入动脉鞘时可有突破感，可见针随动脉搏动，或患者有电麻感，即为刺中臂丛。参见图5-7-7。
【注意事项】
1.在椎间孔针刺时，需要了解神经根与椎间孔之间的关系，比如C 4 神经根出C 3 /C 4 椎间孔，C 5 神经根出C 4 /C 5 椎间孔，C 6 神经根出C 5 /C 6 椎间孔，可以根据患者的临床症状选择相应的神经根针刺。
2.前、中斜角肌之间针刺，适合于锁骨、肩部、肘部、上臂的关节及软组织损伤，臂丛神经的内下方有椎动脉通过，胸锁乳突肌下方前斜角肌表面有膈神经走行，应加以注意。
3.前、中斜角肌之间和锁骨上针刺时，要注意避免气胸的发生，气胸发生是针刺破胸膜和肺泡所致。肺尖危险区在第1肋的内侧。欲防止胸膜损伤，最好先由锁骨中点偏外侧进针，针刺不宜过深，徐徐进入，如遇患者呛咳，是为针尖刺激胸膜所致，应立即退针。在神经根出椎间孔处和腋窝针刺比较安全。
4.腋窝针刺法，更适用于手、前臂、上臂、肩部等区域的软组织损伤或者疼痛，此入路法不推荐寻找异感。
5.为避免发生上文提及的并发症，并提高精准性，可在超声引导下避开血管和胸膜穿刺。
图5-7-6 臂丛神经之喙突下刺法示意图
图5-7-7 臂丛神经之腋窝刺法示意图