尺神经
八、尺神经
【解剖位置】
尺神经为混合神经，有感觉和运动纤维，来自颈7～胸1神经的前支。尺神经起于臂丛内侧束，从腋动、静脉之间穿出腋窝，在肱二头肌内侧沟沿肱动脉内侧下行至上臂中部。在肱骨内侧髁上方约10cm处，穿内侧肌间隔，通过一个长5～6cm的弧形纤维管。该纤维管的壁为内侧肌间隔和包裹肱三头肌内侧头的纤维鞘，称为Struthers弓，位于上臂中下1/3，距离内上髁约8cm。尺神经穿过它至臂后区，下行至肱骨内上髁与鹰嘴之间的尺神经沟，在此由后向前穿过尺侧腕屈肌起点（尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨头之间弓形韧带），行至前臂前内侧部。到达前臂后，尺神经伴随尺动脉，在其内侧下行于尺侧腕屈肌和指深屈肌之间，并发出分支支配二肌。尺神经的上半部分被尺侧腕屈肌遮盖，下半部分较浅，位于该肌外侧，只有皮肤和筋膜覆盖。尺神经在前臂1/2处发出两个感觉分支——背侧皮支和掌皮支。主干继续走行在豌豆骨桡侧，穿过Guyon管进入手部。Guyon管内侧壁为豌豆骨，外侧壁为钩状骨的钩部，底部是腕横韧带，顶部是屈肌支持带的浅层。尺神经在Guyon管远端与尺动脉一起分成浅行的感觉支和深在的运动支。浅支支配第4、5指的感觉，深支支配小鱼际肌群、手内肌和部分大鱼际肌群的肌肉。参见图6-8-1、图6-8-2。
尺神经的分支：
1.关节支
支配肘关节，还发出关节细支至桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节和掌骨间关节等。
2.肌支
在上臂远端1/3发出的肌支支配肱三头肌内侧头，在前臂发出的分支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧半。
3.背侧皮支
约起始于前臂中部，向前臂远端背侧走行于尺骨和尺侧腕屈肌腱之间，当此神经走行距离腕关节几厘米时，穿过前臂筋膜走行于皮下。分布于手背尺侧半和小指、环指尺侧半的指背皮肤，以及环指桡侧半和中指尺侧半的近节指背皮肤。
4.掌侧皮支
约在腕近侧5～10cm处发出，沿尺动脉下降并支配尺动脉。然后穿过深筋膜，终止于掌部皮肤，并与正中神经的手掌支交通，也支配掌短肌。
5.浅终支
行于掌腱膜深面，分布于小鱼际表面的皮肤、小指的掌面皮肤和环指尺侧半掌面皮肤，并延伸至手指远节背面的皮肤。该支供应掌短肌。
6.深终支
与尺动脉深支伴行，支配小鱼际肌，第3、4蚓状肌，拇收肌和所有骨间肌。
另外，起于前臂和手的尺神经血管支还供应尺动脉和掌动脉。
要点总结：
1.尺神经的运动支支配肱三头肌内侧头，尺侧腕屈肌，指深屈肌的尺侧半，掌短肌，小鱼际肌，第3、4蚓状肌，拇收肌和所有骨间肌。
2.尺神经的感觉支分布于手背尺侧半、小指指背、环指尺侧半的指背皮肤，环指桡侧半和中指尺侧半的近节指背皮肤，还有小鱼际表面的皮肤、小指的掌面皮肤和环指尺侧半掌面皮肤。
图6-8-1 尺神经
图6-8-2 尺神经的手部分支
体表投影：可分上臂和前臂两部分（参见图6-8-3）。
1.上臂
肱动脉始端搏动点开始，沿肱骨内侧向下到肱骨内上髁与鹰嘴之间。
2.前臂
内上髁的前面（肘横纹中、内1/3交接处）与豌豆骨的桡侧的连线。
【相关病症】
尺神经容易受到损伤的部位，包括肱骨内上髁的后方，尺侧腕屈肌的起点处和豌豆骨的外侧。在前两个部位受损时，运动障碍主要表现为屈腕力减弱，环指和小指远节的指关节不能屈曲，小鱼际肌和骨间肌萎缩，拇指不能内收，各指不能相互靠拢。同时各掌指关节过伸，出现“爪形手”（见图6-8-4 B）。感觉障碍表现为手掌和手背内侧缘的皮肤感觉丧失。可根据感觉缺失的位置，大致判断损伤的节段。参见图6-8-5。若在豌豆骨处受损，由于手的感觉支已经发出，所以手的感觉不受影响，主要表现为骨间肌的运动障碍。如果合并正中神经损伤，会造成完全的爪形手，即鱼际和小鱼际萎缩扁平，拇指内收屈曲，称为“猿手”畸形（见图6-8-4 D）。
A上臂部
B前臂部
图6-8-3 尺神经的体表投影
图6-8-4 桡神经、正中神经、尺神经损伤手型
A.桡神经损伤；B.尺神经损伤；C.正中神经损伤；D.正中神经与尺神经合并损伤。
图6-8-5 尺神经损伤节段与手部感觉表现
【相关穴位】
极泉、青灵、灵道、通里、阴郄、神门、少府、少冲、少泽、前谷、后溪、腕骨、阳谷、养老、支正、小海、关冲、液门、中渚、阳池、中魁、小骨空、腰痛点（第二穴）、八邪（第四穴，下都）、四缝（第四、五指）、十宣（环指、小指）。
【治疗部位】
尺神经常见的卡压点有6个。
1.Struthers弓
起于肱三头肌内侧头，止于内侧肌间隔增厚的筋膜带，存在于70%的正常人群中，位于肱骨内上髁近侧约8cm，宽1.5～2cm，斜行从尺神经表面经过。其前界为臂内侧肌间隔，外界为肱三头肌内侧头的深部纤维。注意不要与Struthers韧带混淆，后者连接肱骨内侧的髁上突与内上髁，与正中神经卡压有关。
2.尺神经沟
尺神经沟在肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间，前界为肱骨内上髁，外界为鹰嘴和尺肱韧带，内界为纤维腱膜结构。
3.尺侧腕屈肌起点
在尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间，有一弓形韧带，尺神经从此穿过时容易受到卡压。约在尺神经沟远端1.5cm。
4.屈肌-旋前圆肌腱膜
尺神经有可能被增厚的屈肌-旋前圆肌腱膜卡压，即为尺侧腕屈肌和指深屈肌之间的部位，约在前臂中部近端，距内上髁约5cm。
5.尺神经穿出尺侧腕屈肌处
尺神经进入尺侧腕屈肌，在肌内行走10cm左右，穿出筋膜层，位于屈指深、浅肌肉之间。此处容易卡压。约位于腕横纹近端7cm 处。
6.Guyon 管
Guyon管内侧壁为豌豆骨，外侧壁为钩状骨的钩部，腕横韧带组成底部，腕掌侧韧带组成顶部，尺神经在Guyon管穿行时易受卡压。
【针刺方法】
1.Struthers 弓
肱骨内上髁上约8cm处，触诊结节、僵硬或酸胀处，向远端斜刺1～2cm。以局部酸麻胀为宜。参见图6-8-6。
2.尺神经沟
在肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的尺神经沟内，可扪及尺神经，重压时出现异感处为进针点。针刺入皮肤后与神经走行平行，沿神经沟推进，或稍向内侧进针，针深约0.5cm，刺中尺神经时麻胀向前臂、手之尺侧放射。参见图6-8-6。
3.尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间
在肘管远端约1.5cm，触诊结节、僵硬或酸胀处，斜刺1～2cm。刺中尺神经时麻胀向前臂、手之尺侧放射。参见图6-8-6。
图6-8-6 尺神经之Struthers弓、肘管、尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间刺法示意图
4.屈肌-旋前圆肌筋膜
前臂中部近端，距内上髁5cm左右，触诊增厚的尺侧腕屈肌、指深屈肌及旋前圆肌，寻找结节、僵硬或酸胀处，斜刺1～2cm。刺中尺神经时麻胀向前臂、手的尺侧放射。参见图6-8-7。
5.尺神经穿出尺侧腕屈肌处
距离腕横纹近端约7cm处，触诊尺侧腕屈肌，寻找结节、僵硬或酸胀处，斜刺1～2cm。参见图6-8-7。
6.Guyon 管
首先定位于豌豆骨和钩状骨之间，然后向桡侧远端触诊，有明显压痛处直刺0.5～1cm，刺中神经时会向手指远端放射。
【注意事项】
勿反复、粗暴刺激，避免损伤神经。
【作者体会】
在肘管的操作过程中，患者肘关节可微屈，角度不宜小于90°，因为有的人肘关节弯曲超过一定限度时，尺神经并不在肱骨内上髁的后面而在其前面。肘管综合征也常发生在睡觉时，患者的主诉常常为“被麻醒”，这是因为肘管在手肘弯曲时会变窄而容易卡压到尺神经。腕尺管综合征，多见于“用手腕工作”的人群中，特别是用鼠标过多者。
图6-8-7 尺神经之屈肌-旋前圆肌筋膜、穿出尺侧腕屈肌处、Guyon管刺法示意图