胸部硬膜外间隙

三、胸部硬膜外间隙

【解剖位置】

黄韧带是坚韧的结缔组织，围成椎管的后壁和后外侧壁。硬脊膜是脊髓的保护鞘。硬脊膜后间隙位于椎管内壁和硬脊膜之间，其间有丰富的脂肪、小血管和淋巴管。硬脊膜后间隙的大小在不同脊髓节段差异很大，下颈段黄韧带和硬脊膜间距不超过2mm，胸部硬膜外间隙约为3～4mm，在T 11 ～T 12 水平约为 5mm，腰部为 5～7mm。

【相关病症】

胸壁疼痛、带状疱疹后遗神经痛、顽固性心绞痛，癫痫、抽搐等神志疾病。

【相关穴位】

脊中、中枢、筋缩、至阳、灵台、神道、身柱、陶道。

【治疗部位】

硬膜后间隙。

【针刺方法】

1.中线进针

患者取俯卧位，在下胸部下方放置枕头以使胸椎轻度屈曲。触诊确定椎体棘突。在下位棘突的上缘斜向上进针，依次经过以下组织——皮肤和皮下组织、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带，当针尖碰到致密的黄韧带时，会感觉到明显阻力，当针进入硬膜外间隙时有明显的落空感，阻力消失时立即停针。进针3～4cm。为保证针尖不刺破硬脊膜，不必寻找异感。参见图7-3-1。

2.中线旁进针

即椎板间隙入路，T 3 ～T 9 呈“叠瓦状”分布，棘突与椎板的连接呈锐角，正中入路有时有困难，可以选用旁正中入路。患者可取坐位，在棘突下缘，距正中线旁开1～1.5cm，针垂直进入皮肤及皮下组织，然后向内侧及头侧进针，经过竖脊肌之多裂肌和回旋肌，穿过椎板间间隙，然后经过黄韧带到达硬膜外间隙，有落空感后停止进针，即到位。不必寻求异感。参见图7-3-1。

【注意事项】

1.胸部硬膜外间隙因为有Batson静脉丛血行播散的危险，局部感染和脓毒血症是绝对的禁忌证。因有造成硬膜外血肿的危险，抗凝药使用者和凝血功能障碍者也是胸部硬膜外间隙针刺的禁忌证。

2.胸部硬膜外间隙约为3～4mm，针刺时如果刺破硬脊膜，可导致脑脊液渗漏，引起头痛，是常见的并发症。发生时间多在治疗后1～3天，典型的头痛多位于双侧额部、眶后部或枕部，并可放射至颈部，显著的特征是与体位有关，抬头或坐起时加重，平卧减轻或消失，是脑脊液经穿刺孔漏出，脑脊液压力和颅内压降低所致。可去枕平卧或头低位，必要时可补液治疗。

【作者体会】

中线进针法和督脉经穴的刺法类似，一般在下位棘突的上缘斜向上入针，在棘突间隙进入。



图7-3-1　胸部硬膜外间隙中线进针、中线旁进针刺法示意图